Informationen zur Pflegeversicherung


Leistungen der Pflegeversicherung

Seit dem 1. Januar 1995 gibt es die Pflegeversicherung als neuen eigenständigen Zweig der Sozialversicherung (5. Säule). Jeder, der gesetzlich krankenversichert ist, ist automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert, und jeder privat Krankenversicherte muss eine private Pflegeversicherung abschließen. Das oberste Ziel der Pflegeversicherung ist es, den pflegebedürftigen Menschen weitestgehend ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. Allerdings deckt die soziale Pflegeversicherung häufig nicht alle Kosten der Pflege. Die verbleibenden Kosten trägt der Pflegebedürftige oder seine Familie selbst. Sie wird deshalb auch als „Teilkasko-Versicherung“ bezeichnet. Der Versicherte hat die Wahl, entweder Dienstleistungen eines ambulanten Pflegedienstes wie z.B. der Häuslichen Krankenpflege Bellersen & Lohmann in Anspruch zu nehmen oder das zugewendete Geld seinen pflegenden Angehörigen als finanzielle Anerkennung zu geben.


Wie werden Leistungen erhalten?

Die Antragstellung in der Pflegeversicherung ist von hoher Bedeutsamkeit. Sie entscheidet maßgeblich über den Leistungsbeginn.  Den entsprechenden schriftlichen Antrag erhält man von den Pflegekassen. Darüber hinaus ist für den Leistungsbeginn der Tag maßgebend, seit dem die Pflegebedürftigkeit (mindestens Pflegestufe I) besteht.

Haben Sie Schwierigkeiten mit dem Stellen des Antrags, hilft unser Pflegedienst gerne dabei und gibt Unterstützung.

Wie wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt?

Liegt der Krankenkasse der Antrag auf Pflegeleistungen vor, erfolgt eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dieser prüft in der Regel im Wohnbereich, ob Pflegebedürftigkeit besteht und erstellt anschließend ein Gutachten. Auf der Basis dieses medizinischen Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über den gestellten Antrag und teilt dem Versicherten ggf. die Pflegestufe mit.


Finanzierung

Sachleistungen

Die Pflegesachleistungen umfassen die häuslichen Pflegehilfen, die durch professionelle Pflegekräfte (wie z.B. von den Pflegekräften des ambulanten Pflegedienstes Häusliche Krankenpflege Bellersen & Lohmann)  in Form von Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung geleistet werden.

Geldleistungen

Die Geldleistung wird als Pflegegeld direkt an den Pflegebedürftigen gezahlt, wenn Angehörige, Freunde oder Nachbarn die notwendige Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung übernehmen.

Kombinationsleistungen

Sachleistung und Geldleistung können beliebig miteinander kombiniert werden. Die Aufteilung kann fest sein, z. B. 70% zu 30%, oder von Monat zu Monat variabel an die Pflege angepasst werden (wechselnde Leistungsaufteilung).


Kurzzeit- und Verhinderungspflege

Kurzzeitpflege

Die Kurzzeitpflege ist die befristete Versorgung und Betreuung eines pflegebedürftigen Menschen in einer stationären Einrichtung (Pflegeheim). Sie kommt dann in Betracht, wenn z.B. pflegende Angehörige in den Urlaub oder zur Kur fahren oder selbst erkrankt sind und die Pflege daher nicht sichergestellt ist. Auch im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt des Pflegebedürftigen kommt Kurzzeitpflege in Frage. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen je Kalenderjahr beschränkt; die Pflegekasse übernimmt Aufwendungen bis zu 1.550,- Euro pro Jahr. 

Verhinderungspflege

Die Verhinderungspflege ist im Unterschied zur Kurzzeitpflege eine häusliche Versorgung bei krankheits-, Urlaubs- oder sonstig bedingter Verhinderung der Pflegeperson. Verhinderungspflege wird zusätzlich zur Sachleistung gewährt und kann ggfs. mit der Kurzzeitpflege kombiniert werden. Der Anspruch auf Verhinderungspflege ist ebenso auf vier Wochen je Kalenderjahr beschränkt; die Pflegekasse übernimmt Kosten bis zu 1.550,- Euro pro Jahr. 


Die 3 Pflegestufen

Der Anspruch auf ambulante Sachleistungsbeträge § 36 Abs. 3 SGB XI (häusliche Pflegehilfe, Pflegesachleistungen) umfasst je Kalendermonat:

Pflegestufe

seit 2012

Pflegestufe I

450 €

Pflegestufe II

1.100 €

Pflegestufe III
für Härtefälle im ambulanten Bereich bis 1.918 Euro monatlich

1.550 €

Das Pflegegeld (§ 37 Abs. 1 S. 3 SGB XI) beträgt je Kalendermonat:

Pflegestufe

seit 2012

Pflegestufe I

235 €

Pflegestufe II

440 €

Pflegestufe III

700 €


Leistungen bei Demenzerkrankung

An Demenz erkrankte Personen haben oft keine Pflegestufe. Dennoch haben sie einen Anspruch auf eine Geldleistung, das sogenannte Betreuungsgeld. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, das Betreuungsgeld oder Pflegegeld einzusetzen.

Betreuungsgeld für Demenzerkrankte in der eigenen Wohnung

Der MDK prüft während eines Hausbesuches die Fähigkeiten des Demenzkranken, also die regelmäßigen Abläufen der Körperpflege, der Ernährung und Mobilität. Dabei werden die psychosozialen Aktivitäten des täglichen Lebens und die diesbezüglich bestehenden Auffälligkeiten erfasst. Sinnvoll ist es, dass eine nahestehende Person anwesend ist, die Auskunft über den täglichen Tagesablauf des Betreffenden geben kann.

Versicherte haben auch bei erheblich oder erhöht eingeschränkter Alltagskompetenz einen Anspruch auf Betreuungsgeld, wenn sie zwar Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung haben, aber diese das Ausmaß der Pflegestufe I nicht erreichen (die sogenannte Pflegestufe 0).

In welcher Höhe besteht ein Anspruch auf Betreuungsgeld?

Für die Höhe des Betreuungsgeldes ist der Schweregrad der Fähigkeitsstörungen entscheidend. Die Pflegekasse zahlt unabhängig von der Höhe einer bestehenden Pflegestufe 100 oder 200 Euro monatlich.  Diesen Betrag bekommt der Demenzkranke aber nicht selbst ausgezahlt. Es müssen zusätzliche Leistungen bestimmter Anbieter tatsächlich in Anspruch genommen werden, damit der Betrag von der Pflegekasse erstattet wird.

Etwa 500.000 Demenzkranke sollen über die geplante Pflegereform zum 1. Januar 2013 mehr Betreuungsgeld erhalten. Im Zentrum der Reform stehen ein höheres Pflegegeld bzw. Betreuungsgeld sowie höhere Sachleistungen.

Demenzkranke Menschen ohne Pflegestufe, die von ihren Angehörigen zu Hause betreut werden, bekommen ab 2013  220,- oder (bei besonderem Bedarf) 320,- Euro im Monat. Wenn die an Demenz leidenden Personen von einem Pflegedienst betreut werden, erhalten sie 325,- bzw. 425,- Euro monatlich.

Für Demenzkranke Menschen mit Pflegestufe I oder II, die von ihren Angehörigen zu Hause betreut werden, werden die Sätze erhöht. Für die Pflegestufe 3 hingegen gibt es keine Änderungen.

Weitere Informationen finden Sie zum Beispiel auf den Seiten der AOK oder beim Bundesministerium für Gesundheit.

Was tun bei Ablehnung des Betreuungsgeldes

Wenn die Pflegekasse die Zahlung eines Betreuungsgeldes ablehnt, so kann man Widerspruch einlegen. Hierbei muss man eine Frist von einem Monat nach Zustellung des Bescheides einhalten.

Benötigen Sie Hilfe beim Widerspruchsverfahren? Wir helfen Ihnen gerne dabei.